2007年12月22至23日，在北京国际饭店召开了一个名为“艾滋病伦理和政策问题：扩大艾滋病病毒检测专家研讨会”的高级别会议。这个研讨会是中国协和医科大学生命伦理学研究中心与福特基金会合作开展的有关“扩大HIV检测与伦理、政策及人权问题研究”项目的一部分。笔者有幸参加了这次会议，从会议和后续的交流中获益良多，因此借这个机会跟大家一起探讨一下这个非常值得我们关注的话题。

　　实际上，上述会议的召开有两个重要的背景：一是2006年9月美国CDC出台了《关于在美国医疗保健场所进行HIV检测的修改建议》，并建议各州参考执行；另一个是2007年5月世界卫生组织（WHO）和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）联合发布了新的HIV检测咨询指南，即《在医疗机构由医务人员主动提供检测和咨询指南》。两份指南的内容有很多相似之处，它们的出台也都经历了漫长的调研、讨论、修改甚至争论，而且不同的　　意见也一直持续到现在。争议的主要原因是它们与先前的艾滋病自愿咨询检测（HIV Voluntary Counseling & Testing，英文简称VCT）策略有明显的差别。

　　VCT是指需要进行HIV检测的人们，经过咨询，在充分知情和保密的情况下，对是否作HIV检测自愿做出选择的过程。一般包括检测前咨询、抗体检测、检测后咨询、支持性咨询以及相关的治疗、关怀等转介服务。这个过程有个非常重要的原则，即知情同意。就是说，咨询员首先给前来寻求咨询的人提供足够的准确的信息，并且对对方的行为进行风险评估和行为改变教育，同时预先假设对方是不接受检测的，然后只有当对方明确同意接受检测才可以进行检测。在英文中这个原则称之为“opt-in”。

　　而上述两份指南中提出的“由医务人员主动提供的检测和咨询（Provider -initiated HIV Testing and Counseling，简称PITC）”的主要含义是把HIV抗体检测当作是一种常规检测，医务人员不再提供风险评估和行为改变教育，而只提供跟其它常规化验类似的相对简单的检测信息。同时预先假设对方是不拒绝的，然后只有当对方明确提出拒绝时才取消检测，否则就实施检测。与前面的“知情同意”相对应，这个原则被称之为“知情不拒绝”（opt-out）。虽然这个新原则同样强调知情和自愿，但是医务人员的态度不再是中立的，而是积极鼓励就诊者接受检测。这一进一出之间，实际上检测的主动权已经悄然易手。

VCT工作面临的瓶颈

　　那么既然面对着那么多的争议，美国CDC和WHO为什么还一定要推出新的指南呢？这是因为世界各国目前开展的VCT工作确实面临一些问题，主要包括：
　　1） 尽管VCT工作在全球已经积累了丰富的经验，但HIV检测覆盖面明显不足。据估计，在VCT工作开展得比较好的欧美国家，普遍还有20~35%的感染者从未进行过检测，而中低收入国家和地区的感染者未检测比例更是高达80%左右；
　　2） 各国经验也表明， VCT场所的咨询员并不能总是很好地完成对求询者（尤其是男性求询者）的高危行为风险评估，再加上态度、技巧和缺乏支持性环境等种种原因，导致很多感染者在接受咨询后并没有选择去检测；
　　3） 大量的研究也表明，即便在接受咨询后表示要进行检测人数也和真正接受过检测的人数相差甚远。相当多的人在咨询过后又轻易改变了想法；
　　4） 发生了高危行为的人群主动寻求VCT服务的人数仍然很低。

　　而这些问题又导致了一系列比较严重的后果，主要体现在：
　　1） 以前从未参加过检测的感染者，通常直到身体出现不适时才在就诊过程中被检测出来。我们一般把检测出阳性结果后一年之内就发展成为艾滋病人称之为“晚检测”；
　　2） 晚检测的感染者的CD4计数通常都已经很低，因此死亡率会明显上升。大约70%的艾滋病死亡病例是那些CD4计数低于100才开始治疗的病人；
　　3） 晚检测的感染者大多缺乏相应的知识，也就难以获得相应的关怀和咨询；
　　4） 晚检测的感染者发病后，机会性感染和其它相关治疗的成本会大大增加。尤其是对那些到了发病晚期才确诊的病人，医生通常不得不想尽办法来同时治疗多种严重的机会性感染。同时，整个医疗系统的负担也会加重。
　　5） 由于一直不知道自己的感染状况，晚检测的感染者在漫长的潜伏期和发病前期把病毒传染给他人的风险大大增加了。根据美国CDC的数据，目前美国大约有75%的艾滋病感染者和病人都已经被检测出来，而其余的25%左右（约25万人）还从未检测过。然而美国每年通过性途径新增的约32 000名艾滋病感染者当中，只有46%是被那些占3/4的已经检出的感染者传染的；其余54%则是被只占1/4的未检测过的感染者传染的；
　　6） 美国的研究表明，知道自己已经被感染的阳性者与不知道者相比，与未感染的性伙伴发生无保护的肛交、阴道交等行为的几率降低了约68%。而那些接受了VCT的人，虽然获得了咨询和教育，但如果检测结果为阴性，他/她们并不会明显改变性行为的方式。换句话说，人们通常只有得知自己已经感染了HIV之后才会有意识地改变自己的行为，而不是因为接受过咨询。这个调查结果暗示，VCT当中的咨询（Counseling）其实并没有多大的作用，或者至少没有起到应有的作用，只有让每一个感染者都清楚自己的感染状况，才是真正有意义的。

“新策略”新在哪里？

　　基于上述理由，制定新指南的美国CDC和WHO的专家认为，新推出的PITC策略，可以在很大程度上解决上面的问题。美国CDC新指南上的具体建议包括：
　　1） 所有医疗保健场所均提供筛查服务，这些场所包括：急诊室、住院部、初级保健机构、药物滥用治疗中心、公共卫生门诊、矫正保健门诊、计划生育门诊、结核门诊、性病门诊、社区门诊等。但不适用于社区活动中心或外展项目。
　　2） 美国原有指南的建议是对高危人群以及高流行地区所有就诊的病人进行检测。新指南则建议为使HIV筛查作为常规医疗保健的一部分，推荐对所有13至64岁前来就诊的病人进行初筛检测。只有在检出率低于1/1000的地区，才可以不再进行筛查。同时，对已知有危险的人至少每年重复一次HIV筛查。
　　3） 新指南要求要让病人明确知道HIV检测是常规医疗保健的一部分，但是病人可以拒绝。在作出拒绝决定之前，病人应该获得HIV基本知识以及阴性和阳性结果的意义，同时有机会提问。
　　4） 很多美国的医务人员表示他们没有足够的时间去进行风险评估，而填写单独的、书面的知情同意书和检测前咨询等过程成了HIV检测很大的障碍，尤其是在急诊室和其它忙碌的医疗保健场所。因此新指南简化了检测过程，不再要求检测前风险评估和填写单独的、书面的知情同意书，而是整合到对常规医疗保健通用的知情同意书当中去。同时规定必须为检测出阳性的感染者提供检测后咨询，并将他/她们转介到其它医疗保健服务当中去。
　　5） 原有指南建议只对妊娠后三个月的、有高危行为的妇女进行重复的HIV检测。新的指南则要求对HIV高流行地区所有的育龄妇女提供HIV检测，或者在每1 000例孕妇中至少筛查出1例的医疗机构也要给所有就诊的育龄妇女提供HIV检测。同时，如果分娩时孕妇的HIV感染状况不明的，要进行HIV快速检测。

　　相比而言，WHO发布的新指南与美国CDC的大同小异，都推荐在医疗保健场所采用PITC的原则，但是仍然有以下几点区别：
　　1） WHO对是否开展PITC的前提条件分类更细致。指南建议以下情况，医务人员都应该推荐HIV检测作为标准治疗中的一项，即采用PITC，而不考虑当地的流行类型：
　　所有成人，青少年或儿童表现出疑似HIV感染的症状，包括但不限于结核或其它疾病；
　　HIV阳性妇女生产的孩子，HIV检测将作为其后续治疗的常规组成部分；
　　在普遍流行地区的儿童表现出发育不良或营养不良，而且对营养治疗没有反应时；
　　寻求包皮环切手术作为预防艾滋病的干预手段的男性
　　2） 在HIV的普遍流行程度在所有有高风险行为的亚人群中未超过5%的低流行地区；以及HIV在亚人群中传播迅速，但尚未对一般人群造成大的影响，城市怀孕妇女检出率未超过1%的密集/集中流行地区，对开展PITC的医疗机构应该有所选择，应该对当地的流行状况和社会情境进行评估，决定是否开展和如何开展PITC 。
　　3） 在HIV在一般人群中已广泛传播，性关系网络已足以使得HIV广泛流行而不依赖于亚人群的传播，怀孕妇女检出率持续超过1%的普遍流行地区，医务人员应向所有病人推荐HIV咨询和检测，无论他们是否表现出与HIV感染相关的症状。当然，由于资源和能力的限制，也需要考虑优先在那些场所实施PITC。
　　4） WHO的新指南仍然要求病人签署独立的书面的知情同意书，而不是整合到其它知情同意书里面。
　　5） WHO的指南更多是参考性质的，由各国各地区具体的情形而定，加以选择地采用PITC，而美国的建议更具有实际操作性。这体现在WHO建议将HIV检测作为医疗检查（a standard part）的标准一部分；而美国的建议则是将其作为常规医疗检查（a routine part）的常规一部分。

　　另外，不管是WHO还是美国CDC，都在新指南中反复重申了以下原则：
　　1） 都强调了支持性环境的重要性，包括社会、政策、法律和医疗环境，以及把积极结果最大化，把对病人的潜在危害最小化。例如：
　　社区准备和社会动员：公众信息、暴露的益处、对感染者权利的意识等等；
　　抗病毒治疗和机会性感染治疗的可及性；
　　艾滋病人获得其它医疗服务（如常规手术）的可及性；
　　母婴阻断和人工喂养的可及性；
　　医务人员培训：资金保证、咨询能力技巧、知情同意获得的伦理程序、保密和隐私、防止歧视、行为准侧；
　　严格的监管和评价体系；
　　社会和法律干预；
　　自愿暴露和符合伦理的配偶通知和咨询等；
　　2） 都是right-based的建议，强调病人享有拒绝检测的权利，且绝不影响其接受医疗服务；
　　3） 都支持快速诊断检测。

　　目前，在美国已经实施一年有余的新指南的效果如何，我们应该很快可以从美国CDC将要公布的“新指南实施年度报告”中看到。而WHO组织的新指南发布时间尚短，详细的评估报告还没有出炉。但至少有一点我们可以大胆地预测，那就是检出的感染者人数和检出率一定会有明显的上升。单单这一点，对于我国政府应对HIV防控工作中的种种问题无疑都是有很高的参考价值的。然而我们面对的问题有那么简单吗？新的策略如果在中国得以实施会不会引发新的问题？我们应该如何消化吸收国际社会好的经验并加以本土化？

中国的现状

　　众所周知，这些年来我国政府已经在艾滋病防治工作中取得了辉煌的成就，在这里就不一一赘述了。但是我们仍然有很多必须甚至是急需改进和提高的地方，VCT工作就是其中一个重点领域，而我们在VCT工作中面临的困难与其它国家和地区的问题几乎没有两样，只是严重程度不同而已。
表一：我国历年感染者未检测比率的比较 

	累计报告人数	估计的感染者人数	未检测比率
截至2004年9月底	89067	84万	89.4%
截至2005年底	141000	65万	78.4%
截至2007年10月底	223501	70万	68%

　　从这些数据可以看出，我们的感染者未检测率虽然在逐年缩小，但是仍然接近70%，与欧美国家相去甚远。而且如果估计数字与实际数字还有些许偏差的话，这个比例会更高。目前我国的艾滋病感染已由高危人群进入普通家庭；感染的传播途径当中性传播已占首位，然而大多数HIV感染者和艾滋病病人依旧不知道自身感染状况，阻碍了我国有关艾滋病预防控制、治疗关怀等各项干预措施的落实，不利于我国预防控制艾滋病工作的进一步开展，上面所提到的“晚检测”所带来的一系列问题急待解决。笔者认为，造成我国未检测感染者人数居高不下的原因是多方面的，但主要体现在以下几点：

　　1） 大众宣传落后于疫情的蔓延，导致普通大众对于艾滋病相关知识的知晓率仍然比较低。绝大多数人仍然认为艾滋病离自己很远，都是别人的事儿，跟自己无关，甚至“今生与艾无缘”。知识的缺乏导致大部分人完全没有检测的意识，更不会去主动寻求咨询。每年艾滋病日前后媒体的大规模集中报道对于提高普通人群检测率的作用也非常有限，但是却推动了一批恐艾的人士前赴后继地反复检测。

　　2） 有限的大众宣传也着重在预防，对于治疗的宣传远远不够。在各种宣传活动和宣传资料上，我们经常可以看到关于HIV传播途径以及如何预防的信息，但是关于抗病毒药物的进展、治疗的效果、积极的例证以及未来的前景等方面的内容几乎看不到。这是非常可惜的“缺失的一环”。绝大多数民众在获得了有限的预防知识之后，无从了解治疗的情况，很多人仍然以为艾滋病是根本无法治疗的，染上之后很快就必死无疑。对死亡的恐惧带来的巨大心理压力让很多有过高危行为的人也不敢去寻求VCT服务，也就丧失了面对面地从咨询员那里获得正确治疗知识的机会。是因为艾滋病的治疗知识专业性太强，不适合大众媒体吗？不是，这些年来包括政府部门和非政府组织在内的很多机构都制作了不少通俗易懂、喜闻乐见又全面翔实的治疗手册，但是大众的可及性太低，远没有实现全民普及的程度。应该说，我国政府出台的“四免一关怀”政策的的确确挽救了很多患者的生命，同时也有力地推动了VCT工作的进展。在2003年以前，当笔者在基层进行外展工作的时候，最大的挑战之一就是如何劝说有明显高危行为的人（如静脉注射吸毒人员）去进行HIV检测。他/她们经常反问的一句话就是：要是我真染上了，你能给我治吗？得花多少钱啊？当对方得知国家不提供免费的药物，而自费的费用又难以承受的时候，很自然地就对检测采取了回避态度：反正检测出来也是死，我不检测还落得心理清净呢。在“四免一关怀”政策逐步落实，越来越多的病人在死亡线上被抢救回来并逐渐恢复健康以后，人们慢慢接受了咨询和检测，因为大家又看到了生存的希望。问题是，这些积极的信息过于局限在“小众”的圈子里，一直以来的局面都是“圈里人”多多少少都知道抗病毒治疗是怎么回事，但是稍微离这个圈子远一点的普通民众就完全无知，而最能影响老百姓的大众传媒在这个环节上几乎没什么作为。

　　3） 严重的社会歧视让更多的人选择了排斥检测。有太多的例子可以说明这个问题了。歧视是多方面的，来自于家人、朋友、校长、老师、邻居、乡村干部、同事、老板，甚至部分医务人员和VCT咨询员。人们对检测结果为阳性之后可能发生的事情非常忧虑：担心被踢出家门、担心被朋友和邻居排斥、担心被赶出校门、担心丢掉饭碗、担心被医院请出病房失去其它的治疗机会。而不时出现的来自VCT咨询员的歧视更是当头一棒，会让求询者当场拒绝接受检测。与歧视紧密相连的是在明文的保护隐私制度之下时有发生的“泄密”现象，于是一个本应只有几个人知道的隐私，一夜之间变成了“地球人都知道”的新闻，随之而来的是更大范围的更严重的歧视。应该说，“反歧视”是个世界性的难题，我国政府和很多非政府组织也一直在为之进行着不懈的努力。然而遗憾的是，在我们取得一个一个阶段性成果的同时，针对艾滋病人的污名化和歧视却始终挥之不去，甚至在某些地区和某些人群当中愈演愈烈。歧视所造成的严重后果，是所有导致感染者未检测率居高不下的因素中危害最大的。同时，它也造成了大部分检测过的病人我们根本回访不到。例如，2006年9月卫生部门的官员曾经透露，在当年估计的65万现存感染者当中，只有16万左右进行过检测，而医疗机构只掌握其中5万人的资料，还不到估计数字的8%。对付这个问题，最行之有效的办法仍然是大量持续而且全方位的媒体宣传和更加坚决的各种保障制度的建设。由于篇幅有限，在这里就不做重点讨论了。

新策略在中国的利与弊

　　当然，导致检测率低的原因还有很多，比如宗教的、文化的、地域性的等等。那么PITC能帮我们解决这些问题吗？如果在我国大力推广在医疗保健机构的PITC，又有哪些利与弊呢？
　　毋庸置疑，PITC的优势是很明显的，包括：
　　1） 迅速地扩大检测规模，尽快摸清疫情，并基于真实的疫情状况制定更富有针对性的策略，合理分配有限的资源，提高工作效率；
　　2） 早诊断、早治疗，降低患者的死亡率；
　　3） 有效改变感染者的行为方式，降低传播给他人的几率；
　　4） 及时开展抗机会性感染的治疗，提高患者的生存质量，降低治疗成本；
　　5） 及时开展母婴阻断工作，降低婴儿感染率；
　　6） 降低医院内交叉感染的几率，减少医务人员被感染的几率；
　　7） 将HIV检测常规化，有助于将艾滋病去标签化及去特殊化，减少歧视。

　　然而，扩大HIV检测也存在着一些潜在的风险，例如：
　　1） 缺乏足够多的、经过培训的、在技能和态度等各方面都合格的医生、护士、咨询员和实验室检测人员，尤其在广大的基层这方面的人才更加匮乏。而目前我国大部分感染者和病人都集中在农村和不发达地区，一旦出现大量的感染者和病人，基层医务人员将面临空前的压力；
　　2） 抗病毒治疗和机会性感染的治疗体系还需要进一步健全，包括药品的采购和发放、各种减免政策的落实、免费药物以外的药品及化验费用的负担、二线药物的可及性、依从性治疗教育的准备等等。否则，一旦感染者人数激增，而后续的治疗、关怀和救助等工作跟不上，就会变成为了检测而检测，或者为了收集数据而检测，从而引发新的矛盾。有人曾把这种现象戏称为“只管把人挖出来，然后就晾在一边晒干啦”；
　　3） 医患之间的信息不对称，可能会造成很多时候患者不能完全知情。这种情况在其它检测项目上也并不少见，最终导致患者事实上无法行使“知情拒绝”的权利，而被莫名其妙地实施了检测，成了变相的“强制检测”；本文开头所描述的情景，就是一个非常典型的案例。当然，更多的结果将是检测为阴性，而患者需要为检测自己买单，成了变相的“诱导消费”；
　　4） 来自医疗机构的歧视，导致就诊的患者检出HIV阳性后被拒之门外，反而失去了治疗其它疾病的机会，给患者的生命和健康带来威胁；
　　5） 信息保密制度的不健全，导致患者的隐私外泄，造成患者不得不面对更多的歧视和偏见，在工作和生活中遭受更多不公正的待遇；
　　6） 如果将HIV检测纳入医疗保健场所的常规检测，同时患者必须自己承担检测费用，会加重患者的经济负担；
　　7） 各种与艾滋病相关的法律法规仍然缺乏细则，同时也缺乏针对不同的人群特点对政策法规的进一步细分，来制定更具针对性和可操作性的微观法。如果通过扩大检测导致感染者人数迅速上升，可能出现的新问题会更加凸现法律的滞后。

势在必行还是继续观望

　　行文至此，如果我们再进一步挖掘，我相信一定还可以列举出更多的利与弊，因为扩大HIV检测所面临的挑战早已超出了卫生领域的范畴。需要注意的是，充分估计可能遇到的风险，并不是要彻底否定二十多来我们党和政府在艾滋病防治工作中，在政府关注、资金投入、国际合作、宣传教育、治疗关怀以及全社会参与等各方面所取得的成就，为全世界的艾滋病防治大业做出了突出的贡献。但是我们也必须充分认识到工作中存在的不足，并且未雨绸缪把工作尽量做在前头。另外，在这里还是要再澄清一个概念，即“在医疗保健场所开展PITC”本质上并不等同于“强制检测”。真正的强制检测是指在监狱、两劳场所或羁押场所等进行的检测，以及在献血或组织器官捐赠之前进行的检测。另外，出于诊断或治疗的必需而一定要进行的检测，也不属于PITC的范畴。例如为了确认或排除出现类似机会性感染症状的患者是否为艾滋病患者，以便医务人员制定准确的治疗方案所进行的HIV检测等。这些检测都不在本文PITC的讨论范围之内。

　　一个谁都无法漠视的事实是，中国艾滋病疫情蔓延的趋势已经不允许我们再坐而论道了，我们也不能消极等待所有条件都齐备了再前进，而是应该积极创造条件。面对越来越严峻的形势，我们应该多条腿走路，各种措施齐头并进，互相补充。主要措施应该有：
　　1） 充分肯定并大力加强现有的VCT工作。包括增加VCT门诊的数量，扩大VCT的覆盖范围；加强大众宣传的深度和广度，鼓励人们主动寻求咨询和检测；加速培养专业VCT从业人员，提高他们的技能和态度；积极发动各种社会力量参与VCT工作，特别是经过培训的感染者和志愿者等经验丰富的外展工作人员；
　　2） 努力改善支持性环境，让每一个感染者和患者都没有后顾之忧。包括政策、法律、舆论导向、反歧视、快速检测的推广、检测费用、转诊机制、生活保障体系、信息保密制度、各种医疗资源的供应，以及医务人员的全面培训（诊疗技术、伦理问题、社会问题和心理问题等），扩大HIV检测绝不能以牺牲感染者的利益为代价。这是一个浩大的系统工程，需要各个部门以及全社会都积极参与进来；
　　3） 尽快挑选一些基础较好的医疗保健场所开展PITC试点工作，摸索经验并建立模式，然后逐步地有计划性地推广实施，不搞“一刀切”；在试点过程中，充分保障感染者和患者的合法权益。
　　4） 同时，必须充分考虑为感染者和患者提供服务的各方人员的合理需求，包括医务人员、咨询员、社会工作人员等等。艾滋病防治工作是一个整体，提供服务和接受服务是相互的，双方的目标也是完全一致的，各种不利因素在影响弱势人群的同时，也必然会影响到服务于弱势人群的群体，比如当社会歧视广泛存在的时候，从事艾滋病工作的医务人员本身也会遭遇歧视；而服务人员的合理需求如果得不到重视，也会影响到接受服务的人群的利益。其实，所谓的“弱势”和“强势”，本来就是辨证的相互转化的关系。

　　本文即将完成之际，笔者获悉有关部门也正在进行相关问题的可行性论证。应该说，HIV检测在我国的扩大化已经势在必行，病魔的肆虐已经不容我们再观望下去，因为永远都不会有十全十美的方案出现。我们唯一需要特别注意的是，在逐步推行新的检测策略的过程中，不断听取各方的意见和建议，尤其是来自服务对象的声音，一边推广一边修正。同时鼓励全社会各种力量特别是非政府组织的积极参与，整合各种有利的资源，取长补短，优势互补。我们非常希望能够以此为契机，全方位地推动中国的艾滋病防治事业再登上一个新台阶。